■ FORMでのお申し込み
専用フォームでのお申し込みは、こちらのフォームの申込欄に必要事項を入力し送信ボタンを押して下さい。
■ FAXでのお申し込み
FAXでのお申し込みは、こちらのファックス送信シートをプリントアウトして、申込欄に必要事項をご記入の上、FAX(03-3780-8178)にてお送りください。
■ Mailでのお申し込み
メールでのお申し込みは、以下の項目を明記の上、ikedakzm@tkd.att.ne.jpまでお送り下さい。
- ご氏名(及びローマ字)
- 年齢
- 出身校
- 卒業年度
- 現住所
- TEL
- FAX
- 勤務先名
- 勤務先住所
- 勤務先TEL
- 勤務先FAX
- 休診日
- 診療時間
- 紹介者
- 略歴(矯正の教育と臨床経験のバックグランドについて)